Глютен и целиакия

Целиакия

Целиакия - аутоиммунная энтеропатия (неспецифическое невоспалительное заболевание тонкого кишечника), возникающая   преимущественно у лиц, имеющий генетическую предрасположенность.  Проявляется   она в форме прогрессирующих и обратимых   повреждений   ворсинок тонкой кишки, вызываемых иммунным ответом на аутоантигены. При заболевании нарушаются функции кишечника, понижается уровень усвоения сахаров, жиров, витаминов и минералов, происходят нарушения жирового и углеводного метаболизма.  В современной гастроэнтерологии  целиакия - одна из наиболее серьезных медикосоциальных проблем. Частота заболевания в популяции большинства развитых стран составляет 0,5-1%.  Согласно данным сотрудников 1-го Московского Медицинского Университета и МГУ,     этот показатель     в России в последнее время повысилась с  0.02% до 0.30%, что соответствует   глобальной тенденции и  эпидемиологической ситуации в  Европе, Америке и Юго-Западной Азии. У детей она колеблется от    0,02% (Санкт-Петербург) до 0,11% (Якутск) (J Immunol Res. 2017).   

По данным докторской диссертации   Янкиной Г.Н., в Томской области распространенность целиакии среди детского населения по верифицированному диагнозу   составляет 0,05%, а, например,  в  Краснодарском крае - 0,01%. Причем, частота заболевания в группах генетического риска (родственники 1 степени родства) повышается до 17%!

 Основное следствие целиакии - мальабсорция нутриентов (нарушение их всасывания и усвоения в желудочно-кишечном тракте вследствие повреждения слизистой оболочки) и развивающийся в результате дефицит витаминов и минералов.  До недавних пор целиакия сопровождалась  потерей веса, но    в последнее время гастроэнтерологи   отмечают тенденцию к набору у таких больных избыточной жировой массы.     Одно из исследований по оценке нутриентного статуса нелеченых больных целиакией было проведено в   Отделе Питания и Диететики Медицинского Центра Университета Амстердама, Нидерланды.

Для этой цели были   привлечены пациенты в возрасте в среднем    42.8 года и, в качестве контроля,  24 здоровых субъекта.  Перед  назначением больным безглютеновой диеты у них определяли в крови уровень фолиевой кислоты, витаминов A, B6, B12, (25-гидрокси) витамина D,  цинка, гемоглобина  (Hb) и ферритина (это  белковый комплекс, с помощью которого у человека формируются запасы железа).    У 87% из обследованных как минимум один показатель был ниже нормы.  Особенно это касалось витамина А - дефицит его выявлен у 7.5% больных, витамина  B6 - у 14.5%, фолиевой кислоты - у 20%, витамина B12 - у 19%, цинка - у  67%. Запасы железа были снижены у  46% пациентов,  а анемия обнаружена у 32%. У 17% больных идентифицирована недостаточность питания (более 10% дефицита веса),  22% женщин имели дефицит массы тела    (ИМТ менее 18,5), а    29%, наоборот - ее  избыток или ожирение. У здорового контроля дефицита витаминов (за исключением  витамина B12) выявлено не было (Nutrients. 2013).  

Авторы   обзора о  специфике целиакии в 21 веке, сотрудники  Отдела Гастроэнтерологии и Гепатологии Университета Монаш, Клейтон, Австралия считают, что клиника и эпидемиология целиакии меняется. Ныне сопровождающий ее синдром мальабсорбции или мальнутриции скорее следует рассматривать как исключение, нежели правило, и целиакия может проявляться не только дефицитом массы тела, как раньше, но также ее избытком.  Частота же заболевания неуклонно нарастает, причем,    примерно у половины больных целиакия имеет минимальную симптоматику или вообще протекает бессимптомно.  К сожалению, кроме           безглютеновой диеты, действительно действующих методов лечения патологии, несмотря на массу современных разработок, пока нет  (J Gastroenterol Hepatol. 2017).

Целиакия является наследственным заболеванием и в большинстве случаев начинает проявляться уже в детском возрасте. Последние данные по поводу   этой патологии у детей представлены в обзоре сотрудников  Отдела Педиатрии и Инфекционных Заболеваний Университета штата Мичиган, США.     Авторы считают, что  глютен категорически противопоказан тем детям,  у которых   имеется как минимум один фактор генетического риска, особенно если их родители страдают целиакией.  Факторы грудного вскармливание   во время введения продуктов с глютеном в рацион потенциально здоровых детей не снижает у них   риска развития заболевания.  Такие продукты  можно включать в питание в любое время между   4 и 12 месяцами жизни, причем, в очень небольших дозах. Оптимальные безопасные количества глютена, тем не менее, до сих пор не установлены.  У детей с высоким риском целиакии преждевременное включение глютена  в рацион  связано с ранним развитием как аутоиммунной реакции, так и    собственно заболевания    (Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017).

В Отделе Педиатрической Гастроэнтерологии и Печени Отдела Педиатрии Университете Сапиенца, Рим, Италия написан обзор о специфике целиакии у детей.   Заболевание это до сих пор  остается проблемой вследствие недостатка серьезных данных и дефицита доказательных обоснованных протоколов диагностики. Поэтому большинство практикующих врачей решают этот вопрос самостоятельно в меру своего опыта и знаний.  Авторы составили обзор литературы на эту тему с привлечением баз данных  PubMed, Medline,  Embase с 1900 по конец  2016 г.г. Для точного диагноза целиакии у детей, особенно тех, у кого наследственность отягощена,  необходимо раз в год  оценивать подробную клиническую и биохимическую информацию о состоянии ребенка,   характер его питания, наличие сопутствующих заболеваний. Лабораторные тесты должны включать   полный анализ крови, оценку уровня ферритина, фолиевой кислоты, витаминов   B-6 и B-12,  глюкозы, холестерола липопротеинов низкой плотности, триглицеридов. Результаты   биохимических анализов  и иммунологических тестов особенно важны  в случае затруднения с клиническими данными.  Необходимо также оценить вероятность наличия сопутствующего аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоидизма, часто протекающих скрытно, на основании  определения уровня тиреоидных гормонов   и концентрацию тиреоидных антител.    Причем, эти исследования нужно начинать как можно раньше (Adv Nutr. 2017).

   Основа лечения целиакии -  пожизненное нахождения на безглютеновой диете. Многие считают, что такая диета представляет из себя просто отказ от  потребления обычных зерновых продуктов. На самом же деле соблюдение ее   - это изменение, по сути, стиля питания. Приводим подробную информацию о питании пациентов с целиакией, представленную на сайте известнейшей клиники Мэйо (США).

   Таким больным категорически нельзя употреблять в пищу ячмень (солод, солодовый уксус и различные приправы, которые обычно делаются из ячменя); рожь; тритикале (гибрид пшеницы и ржи): пшеницу и все экзотические ее разновидности,  перечисленные в первой статье этого цикла.   

    Следует также избегать  потребления следующих продуктов в том случае,   если они не маркированы как безглютеновые:   пиво;  различные виды хлеба и  хлебопродукты, включая мацу;   всевозможные хлопья; кондитерские изделия; пасты; соусы (кетчупы, майонезы, салатные заправки); картофель-фри и чипсы; искусственное мясо или морепродукты; консервированное мясо; суповые заправки и концентраты; консервированные овощи в соусе.

     Не содержат глютена следующие злаки: амарант, гречневая крупа, зерно и кукурузная мука, семена льна, мука без глютена (рис, соя, зерно, картофель, бобы), мамалыга (зерно), просо, лебеда, рис, сорго, соя, тапиока, теф.

   Без боязни и без ограничения можно есть следующие продукты: бобовые (бобы, горох, фасоль, чечевицу и т.д.), семена и орехи в их естественной, необработанной форме; свежие яйца; свежее мясо, рыбу и домашнюю птицу (не запанированные в сухарях, муке и не маринованные); фрукты и овощи; большинство молочных продуктов (за исключением йогуртов, "творожков" и т.д., снабженными рекламами типа "удивительно нежный вкус" и т.д.: вкус этот вполне может достигаться включением в состав продукта  того же глютена). 

Важно убедиться, что эти продукты, судя по этикеткам,  не включают глютен-содержащих компонентов или добавок.