Современные лекарственные препараты для лечения ожирения

Фармакологические препараты для регуляции массы тела

Эти средства вмешиваются в  фундаментальные процессы, протекающие  в организме человека – гомеостатические механизмы регуляции веса, путем изменения аппетита, метаболизма либо абсорбции калорий.   Эффект таких средств не безграничен (и тут не стоит верить рекламным обещаниям) – как правило, снижение веса при их приеме не превышает 10%.  Обычно же  клинически значимым эффектом    считается порог не менее 5%. . В том случае, если этого результата достичь не удается,  необходимо пробовать  иную тактику лечения.

  Как ни удивительно, но современных, эффективных и безопасных препаратов для длительного (до года) лечения ожирения не так много. О них мы и поговорим, не касаясь лекарственных средств, предназначенных для кратковременного применения, токсичность которых значительно выше, а эффективность  - ниже.

     Один из последних обзоров на эту тему написан сотрудниками  Отдела Фармакологии Медицинского Колледжа Вардман Махавир (Vardhman Mahavir), Нью-Дели, Индия.      Например, в США, где проблема лечения ожирения стоит чрезвычайно остро,  Органом по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами( Food and Drug Administration, FDA,) официально разрешены для применения только четыре фармпрепарата:      орлистат (orlistat), лоркасерин (lorcaserin), фентермин/топирамат (phentermine/topiramate) и налтрексон/бупропион (naltrexone/bupropion). Первым был зарегистрирован и разрешен орлистат (в 1999 г.), далее лоркасерин и фентермин/топирамат (в 2012 г.) и последним налтрексон/бупропион (уже в 2014 г.).  В настоящее время завершаются клинические исследования еще нескольких новых средств (Eur J Intern Med. 2015).

        Орлистат (в России более известный как ксеникал)  снижает абсорбцию жира в кишечнике в результате подавления активности фермента панкреатической липазы, участвующей в распаде (гидролизе)  и усвоении жиров (триглицеридов). Недостаток его – стеоторея, т.е. обильное выделение жира с каловыми массами,  трудно регулируемый стул.   Для предупреждения этих неприятных побочных эффектов при   применении Орлистата рекомендуется низкожировая диета.

  Лоркасерин (известен под  торговой маркой Belviq)   - антагонист серотониновых 5-HT2C рецепторов, при его применении снижается чувство голода, пациент  насыщается меньшими объемами еды.

  Фентермин/топирамат ER (торговая марка «Qsymia») – сочетание двух   препаратов.  Фентермин хорошо известен как средство для подавления аппетита, но применение его далеко не безопасно.  В России внесён в Список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю!  Топирамат (торговая марка Topamax) изначально использовался как противоэпилептический препарат, в настоящее время применяется кратковременно для похудения при диабете второго типа. 

   Комбинация налтрексон/бупропион (торговая марка Contrave).    Бупропион известен как антидепрессант, применяемый  для лечения никотиновой зависимости.   Налтрексон — антагонист опиатных рецепторов, применяется для лечения наркотической и алкогольной зависимости. Препарат с 2014 г.   разрешен в США, но не в России и странах ЕС.

       А вот препарат римонабант (Rimonabant), наоборот,  разрешен в Европе, но из соображений безопасности запрещен в США и Канаде.  Это – антагонист рецептора к канабиноиду  CB1. Он избирательно воздействует на рецепторы в мозге и периферических органах, снижает липогенез (образование жира)  в периферических органах, что  не только вызывает потерю веса, но и  меняет метаболический эффект ожирения на организм. Осложнения – выраженная депрессия и предрасположение к нейродегенеративным заболеваниям, например, болезни Альцгеймера, амилотрофическому склерозу.  

    Среди ранее применяемых и очень популярных препаратов можно назвать  Сибутрамин  (Sibutramine). Это средство  воздействует на головной мозг и подавляет дезактивацию нейротрансмиттеров (биоактивных химических веществ, посредством которых осуществляется  передача нервных импульсов), тем самым снижая аппетит. Был запрещен в США и Канаде и других странах в октябре 2010 г. из-за выявленных побочных эффектов по отношению к сердечно-сосудистой и центральной нервной системам; официально  зарегистрированы смертные случаи. К сожалению, до сих пор недобросовестными производителями Сибутрамин включается  в состав биодобавок и нелицензированных средств для похудения (например, китайского продукта «Лида» фирмы  «Дали» и др.), причем, в чрезвычайно высокой дозировке.

   Еще один препарат, часто назначаемый больным с ожирением - Метформин (Metformin), предназначенный, в первую очередь, для лечения сахарного диабета. Метформин  активирует фермент цикло-аденозинмонофосфат (цикло-АМФ,  cAMP) – активированную протеинкиназу и подавляет глюконеогенез (образование глюкозы)  в печени. Побочные эффекты – ацидоз за счет избытка образования молочной кислоты, нарушения функции желудочно-кишечного тракта. 

   Специалисты  Биомедицинского Исследовательского    Центра Пеммингтон Луизианского Государственного Университета, Батон-Руж,   США   подразделяют средства для регуляции массы тела на две группы: предназначенные непосредственно  для лечения ожирения либо для воздействия на массу тела у тех, кто имеет осложнения от ожирения и кому требуется дополнительное лечение хронических метаболических заболеваний. К числу препаратов первой группы, предназначенных для длительного применения, относятся орлистат, дающий снижение веса на 5-8 кг, но имеющий ограничения в связи с развитием побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта; лоркасерин, агониста серотонина-2C, позволяющего снизить вес на 4-7 кг, но также имеющего побочные эффекты; и комбинацию  фентермина с топираматом, снижающую вес на 8-10 кг, противопоказанную женщинам в состоянии беременности.  Авторы также полагают, что при отсутствии эффекта (потери веса менее 3%) за 3 месяца     тактику терапии  следует пересмотреть. Среди препаратов, рассчитанных на короткое применение, выделяют прежде всего фентермин.  А среди средств, предназначенных для применения у  лиц, отягощенных такими заболеваниями, как диабет, психические расстройства, депрессии, подбор адекватных препаратов сложнее (Ann N Y Acad Sci. 2014).  

      В   2014 г в журнале JAMA был опубликован  весьма объемистый (13 стр.) обзор по фармакотерапии ожирения, составленный сотрудниками Отдела Заболеваний Пищеварительной Системы и Питания Национального Института Диабета Национального Института Здоровья США.   Авторами были проанализированы представленные в базе данных PubMed мета-анализы, обзоры и  результате клинических исследований (всего 564 работ), продолжавшихся не менее 1 года и включавших не менее 50 человек на группу.  Снижение веса по сравнению с плацебо при применении в течение 1 года     составляло от 3% для орлистата и лоркасерина до 9%  для наивысшей дозы фентермина/топирамата (15/92 мг).  Пропорция пациентов с клинически ощутимым эффектом (снижение не менее 5% массы тела) составляла 37–47% для лоркасерина и 67-70% для фентермина/топирамата в наивысшей дозе. Все три препарата существенно снижали  по сравнению с плацебо факторы кардиометаболического риска, но ни один из них не уменьшал заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии.  Существуют  данные только по кратковременным курсам применения таких препаратов, но не использования их длительное время.    В случае успеха пациенты теряют за год 7-10% массы тела, но, если этот показатель ниже 5%, то смысла от такой терапии нет.    

     Применять либо не применять такие препараты больному ожирением – решает, как правило, врач; единственным безрецептурным средством является ксеникал (орлистат).  И это совершенно правильно, поскольку препараты  эти вмешиваются в тончайшие механизмы регуляции метаболизма. Лечение обязательно должно быть контролируемым – уж очень высок риск развития тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой  системы, почек, печени, а также психики.