По данным медицинской статистики, в среднем 15% браков бездетны, что является психологической травмой не только для этих семейных пар, но и серьезной социальной проблемой. Существует много причин бесплодия для мужчин и женщин, и одной из наиболее значимых является рост числа людей обоего пола детородного возраста с ожирением и избытком массы тела.

Причины бесплодия у женщин

В развитых странах количество женщин в возрасте 20-40 лет, отличающихся излишними габаритами, достигает 20-25% от всей женской популяции (а в США и все 36.5%!). В настоящее время ученые в целом хорошо изучили механизмы негативного влияния избыточного веса на репродуктивное здоровье женщин и мужчин и разработали различные методы исправления этой ситуации. В этой статье мы обсудим такую проблему у женщин.

Инфертильность

Напомним, что беременность наступает в том случае, когда зрелая женская половая клетка (яйцеклетка, ооцит), прошедшая стадию овуляции (выхода из яичника) успешно оплодотворяется мужской половой клеткой (сперматозоидом), имплантируется (погружается) в слизистую оболочку матки – эндометрий, где далее и развивается. Процесс этот регулируется комплексом гормонов и нарушение его при ожирении приводит к женскому бесплодию (инфертильности).

Многообразные механизмы этого явления широко обсуждаются в современной научной литературе и один из последних обзоров представлен сотрудниками Университета Болоньи, Италия. В соответствии с современными представлениями, основные гормоны, регулирующие процесс беременности, вырабатываются двумя отделами головного мозга – гипоталамусом и гипофизом, а также яичниками; эти структуры тесно связаны между собой и взаимодействуют в форме так называемой «гипоталамо-гипофизарно-овариальный оси». Нормальная деятельность этой «оси» нарушается на фоне ожирения.

В результате у женщин с избыточной жировой массой значительно хуже протекает процесс созревания яйцеклетки (овуляции) в яичниках, что ведет к снижению ее готовности к оплодотворению – имеет место так называемая овуляторная дисфункция. Страдает у них и рецепторная функция эндометрия, т.е. способность матки воспринимать и имплантировать оплодотворенную яйцеклетку (рецептивность). Помимо гормонов вышеназванной «оси», на функцию системы репродукции негативно влияют и гормоноподобные соединения – адипокины, вырабатываемые жировой тканью как эндокринным органом. К ним относятся такие факторы, как лептин, свободные жирные кислоты, а также небольшие пептидные информационные молекулы - цитокины. Все эти соединения опосредованно влияют на функции яичников и эндометрия, нарушают процесс созревания ооцитов и рецептивность эпителия эндометрия. Их повышенный уровень проявляет токсический эффект на развитие эмбриона, снижает обеспечение его энергией за счет повреждения митохондрий, нарушает стероидогенез (синтез стероидных гормонов), ведет к клеточным нарушениям и хроническому системному вялотекущему воспалению и окислительному стрессу: все эти процессы затрагивают и яичники. Кроме того, жировая ткань обладает неприятной способностью аккумулировать жирорастворимые поллютанты (загрязнители окружающей среды), многие из которых обладают свойством «эндокринных разрушителей», т.е. активно и далеко не лучшим образом вмешиваются в гормональный метаболизм.

Кроме того, все эти соединения взаимодействуют с молекулярными путями формирования инсулинорезистености, системного воспаления, гипертензии, свертывания крови (коагуляции), повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний. В результате развития периферической инсулинорезистентности и постоянно повышенного уровня инсулина ожирение создает условия для функционального гиперандрогенизма и гиперэстрогенизма (ненормального повышения уровня мужских и женских половых гормонов - андрогенов и эстрогенов), что также способствует нарушениям овуляции и снижению рецептивности эндометрия. Инсулинорезистентность и ожирение способствуют развитию синдрома поликистозных яичников, который сопровождается повышенным риском выкидышей, преждевременных родов, невынашивания беременности, эклампсией (резким повышением артериального давления) и другими серьезными метаболическими и репродуктивными проявлениями. У женщин с ожирением значительно ниже вероятность повторных беременностей и значительно хуже результаты использования вспомогательных экстракорпоральных методов оплодотворения.

Авторы обзора считают эффективными для нормализации этих явлений различные методики снижения веса - физические упражнения, диетологические мероприятия, применение препаратов для похудения и даже бариатрическую хирургию (особый раздел хирургии, касающийся лечения выраженного ожирения). По данным статистики, снижение веса у женщин с бесплодием способно в большинстве случаев восстанавливать менструальный цикл и овуляцию и значительно повышать фертильность и вероятность зачатия, нормального вынашивания и родов. В то же время, клиницистами пока не выработаны подходы к индивидуализации выбора оптимального метода для конкретной больной (Gambineri A. Female infertility: which role for obesity? / Int J Obes Suppl. 2019, 9 (1): 65-72).

Сотрудники Университета Небраска, США рассматривают еще один механизм формирования инфертильности у женщин с ожирением и/или синдромом поликистоза яичников - неблагоприятные изменения микробиоты кишечника (дисбиоз). По их данным, кишечный дисбиоз способствует развитию хронического системного вялотекущего воспаления, затрагивающего в том числе и яичники и вызывающего нарушения структуры ДНК в яйцеклетках. Эти явления могут не только нарушать процесс зачатия и течения беременности, но и негативно сказываться на здоровье потомства даже в случае успешных родов (Snider AP. Obesity Induces Ovarian Inflammation and Reduces Oocyte Quality / Reproduction. 2019 , pii: REP-18-0583).

Восстановления фертильности женщин

Среди наиболее доступных методов восстановления фертильности женщин с ожирением рассматривается изменение образа жизни, в первую очередь отказ от курения, злоупотребления кофеином и алкоголем, и, конечно, нормализация питания. В целом диетологические мероприятия считаются наиболее нетравматичными и весьма эффективными методами решения обсуждаемой проблемы. Обзор на эту тему написан сотрудниками Университета Бари, Италия. В первую очередь авторы призывают снизить калорийность потребляемой пищи, что уменьшает риск метаболических расстройств - диабета, ожирения, гиперлипидемий, весьма негативно влияющих на фертильность в результате непосредственного повреждения ооцитов и их дифференцировки (дальнейшего развития) или вследствие непрямого взаимодействия с осью гипоталамус-гипофиз-яичники. Поэтому снижение уровня секреции инсулина в результате диетологических мероприятий – привлекательное направление нефармакологического лечения инфертильности. В этом отношении авторы обращают внимание на Средиземноморскую диету, эффективность которой для нормализации веса и метаболизма хорошо известна. Для регуляции окислительного стресса как фактора нарушений созревания ооцитов рекомендуется также потребление оптимального количества антиоксидантов (Silvestris E. Nutrition and Female Fertility: An Interdependent Correlation / Front Endocrinol (Lausanne). 2019, 10: 346).

В Университете Абердена, Великобритания написан обзор о влиянии неоперативных похудательных мероприятий на улучшение фертильности у мужчин и женщин. Для этой цели были проанализированы базы данных MEDLINE, EMBASE и Cochrane Library с 1966 по март 2016 г.г. В результате авторы обнаружили 40 работ, из которых 14 – рандомизированные клинические контролируемые исследования. В целом, у женщин низкокалорийные диеты и аэробные упражнения, приводящие к снижению веса, на 59% улучшали овуляцию и вероятность забеременеть (Best D. How effective are weight-loss interventions for improving fertility in women and men who are overweight or obese? A systematic review and meta-analysis of the evidence / Hum Reprod Update. 2017, 23 (6): 681-705).

Еще один путь восстановления фертильности у женщин с ожирением – разумное повышение физической нагрузки. В Университете Квинсленда, Австралия был написан обзор о влиянии физической активности на репродуктивное здоровье молодых женщин. Авторы проработали базы данных PubMed, EMBASE, MEDLINE, PsycINFO, Web of Science, SportDiscus, Cochrane с начала 2000 по май 2018 г.г., отобрав 18 клинических работ. У женщин, увлекающихся фитнесом (но не профессиональных спортсменок!). частота беременности и частота рождения живых детей была выше в 2.1 раз. Более того, авторы высчитали, что повышение физической нагрузки как метод борьбы с бесплодием ничуть не менее эффективен по сравнению с применением традиционных медикаментозных средств. Вместе с тем, авторы обзора отмечают, что оптимальных режимов, интенсивности и частоты таких упражнений пока не выработано (Mena GP. The effect of physical activity on reproductive health outcomes in young women: a systematic review and meta-analysis / Hum Reprod Update. 2019, 25 (5): 541-563).

В Медицинском Университете Бабол, Иран написан обзор о влиянии упражнений на предупреждение гестационного диабета (диабета беременных) у женщин с ожирением и избытком массы тела. Авторы проработали базы данных PubMed, Embase, Cochrane library, Web of Science, Scopus. Из 5107 статей были отобраны 8 с участием 1441 беременных женщин, из которых 727 занимались фитнесом, а 714 нет. Среди первых 143 (19.66%) имели диагноз гестационного диабета, а среди вторых 196 (27.45%). Таким образом, занятия спортом снижали риск развития диабета у беременных женщин с ожирением и избытком массы тела на 24%. Среди женщин, которые занимались физкультурой не более 3-х раз в неделю, риск развития заболевания был еще ниже – на 41%. А вот среди тех, кто практиковал эти занятия чаще, разницы с контролем не было. Таким образом, для предупреждения развития гестационного диабета у женщин с избытком массы тела и ожирением весьма эффективны умеренные занятия физкультурой, а при повышении их интенсивности эффект теряется. Все хорошо в меру! (Nasiri-Amiri F. The effect of exercise on the prevention of gestational diabetes in obese and overweight pregnant women: a systematic review and meta-analysis / DiabetolMetabSyndr. 2019,11:72).

Бариатрическая хирургия и фертильность женщин

Самый радикальный метод борьбы с ожирением - бариатрическая хирургия. Влияние таких вмешательств на фертильность женщин активно изучается и в Медицинском Центре Университета Техаса написан обзор на эту тему. Авторы его пишут, что в большинстве случаев подобные операции способствуют восстановлению регулярности менструаций и повышают частоту овуляций у женщин с ожирением, что ведет к возрастанию частоты беременностей. Беременность после таких операций относят к ситуациям с высоким риском осложнений вследствие формирования дефицита микронутриентов и желудочно-кишечных симптомов, обусловленных хирургическим вмешательством, поэтому оптимальным сроком зачатия считается 12-18 месяцев после операции, не ранее. Существуют также данные о том, что у женщин, перенесших подобные операции, ниже частота таких осложнений беременности, как гестационный диабет и гипертензия. Но, с другой стороны, у них чаще происходят преждевременные роды и рождение детей с дефицитом веса (Tan O. The impact of bariatric surgery on obesity-related infertility and in vitro fertilization outcomes / SeminReprod Med. 2012, 30 (6): 517-528).

Несмотря на то, что женщинам, перенесшим операцию бариатрической хирургии, рекомендуют в течение 2-х лет воздерживаться от беременности, в медицинской литературе описаны случаи успешных родов и в более ранние сроки. Так, сотрудниками клиники Вашира, Пхукет, Тайланд представлено описание результатов родов после проведения подобной операции у 30-летней женщины с выраженным ожирением и синдромом поликистозных яичников. Она забеременела всего через 2 месяца после операции и спустя 36 недель родила здорового ребенка массой 2380 г. (Kongkit J. Immediate return of fertility function following a bariatric surgery: A case report / J ObstetGynaecol Res. 2019, 45 (10): 2111-2115).

Весьма частой причиной бесплодия у женщин с ожирением является развитие у них так называемого синдрома поликистозных яичников.

Более подробно мы обсудим эту проблему и возможности ее коррекции в следующей статье.