Метаболически здоровое ожирение

Метаболический синдром

 Трудно представить, что   это  заболевание может быть "метаболически здоровым".  А между тем, это так, и термин "метаболически здоровое ожирение" (далее МЗО), впервые появившийся на свет в 1983 г.,  не только принят медицинской общественностью, но и становится все более популярным. Суть его заключается в том, что у субъектов с избытком массы тела или ожирением отсутствует  набор признаков  так называемого метаболического синдрома (синдром - совокупность признаков-симптомов).         Метаболический синдром, согласно определению Международной федерацией диабета 2005 года  – это   сочетание абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушения системы гемостаза и хронического субклинического воспаления (Международный эндокринологический журнал, 2008).

Существуют различные диагностические признаки метаболического синдрома, но наиболее приняты следующие пять:   абдоминально-висцеральное ожирение (окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин); артериальная гипертензия   (АД более 130/85 мм рт. ст.); гипергликемия - повышение уровня глюкозы натощак (более 6,1 ммоль/л); повышение уровня триглицеридов крови более 1,7 ммоль/л);    снижение уровня антиатерогенного холестерола липопротеинов высокой плотности (ХСЛВП) менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,3 ммоль/л у женщин. Диагноз метаболический синдром  ставится при обязательном наличии висцерального ожирения и еще не менее двух других из указанных выше признаков. Столь большое значение этой  форме ожирения придается по причине того, что  только    адипоциты  висцерального,    но не подкожного жира, способны вырабатывать комплекс факторов, индуцирующих инсулинорезистентность - ключевое звено развития кардиометаболических нарушений. Явление это носит название  адипозопатия (журнал "Артериальная гипертензия",  2012).  Поскольку именно висцеральное (или центральное) ожирение определяет риск развития метаболический синдром,   то у лиц с локализацией избытка жировой массы преимущественно под кожей  (периферическое ожирение) и, соответственно, имеющим показатели объема талии в пределах нормы,  риск развития метаболических нарушений существенно ниже. Это может показаться странным, но даже    у многих субъектов с   явным ожирением, диагностируемым с помощью показателя индекса массы тела (ИМТ), т.е. у тех, у  кого ИМТ превышает 30 и более баллов,  метаболические нарушения могут отсутствовать, т.е. у них имеет место МЗО!           

      Безусловно, термин  этот весьма условный - у людей с МЗО имеются ряд весьма серьезных отличий биохимических показателей от   метаболически здоровых субъектов с нормальной массой тела. Одно из исследований на эту тему было проведено в  Школе Медицины Hofstra North Shore LIJ, Хемпстед, США.  Организаторы,  обследовав   6485 человек, выделив из них эти  две категории   участников.    У представителей обеих групп были практически одинаковы уровни глюкозы натощак и триглицеридов, но у субъектов с МЗО   оказался выше уровень инсулина и инсулинорезистентности, атерогенного холестерола липопротеинов  низкой плотности   и маркера хронического воспаления С-реактивного белка, а также ниже уровень антиатерогенного холестерола липопротеинов  высокой плотности. У женщин с МЗО был также выше показатель систолического АД и они меньше получали клетчатки  (Obes Res Clin Pract. 2012).

    В последнее время в связи с эпидемией ожирения и настоятельной необходимостью поиска путей предупреждения и коррекции этого заболевания вопрос МЗО обсуждается особенно активно. Один из последних  обзоров на эту тему составлен сотрудниками Отдела Эндокринологии, Диабета и Питания Бостонского Университета, США.  Авторы его считают, что целесообразно выделять  две популяции людей:     обладающих  нормальной массой тела, но имеющих метаболические дисфункции, склонность к сахарному диабету и повышенный риск болезней сердечно-сосудистой системы, а также субъектов с ожирением,  в определенной  степени защищенных от этих проблем, т.е. лиц с МЗО.      Вторая группа требует особого внимания, поскольку они  обладают определенным фенотипом (фенотип -  совокупность характеристик, присущих человеку на определённой стадии развития), т.е. проявляют    специфические  анатомические, клеточные, метаболические и молекулярные особенности. которые отличают их от людей с ожирением, метаболически нездоровых.    Количество людей с МЗО в общем числе субъектов с ожирением  не так уж и мало и составляет  20-30%.  (Curr Atheroscler Rep. 2014).

            В России оценка метаболического здоровья у людей с различной массой тела была недавно   проведена группой ученых из нескольких институтов во главе со специалистами из Северо-Западного Федерального Медицинского Исследовательского Центра, С-Пб. Всего ими было обследовано  21121 человек в возрасте  25-65 лет с нормальной  массой тела, избытком ее и ожирением (ИМТ более 30). Метаболическое здоровье оценивалось в соответствии с приведенными выше критериями метаболического синдрома. Оказалось, что  из всей группы  лиц с ожирением 58,5% участников имели признаки метаболических нарушений,  а среди людей с нормальной массой тела   -   34.4%, в основном  мужчины. Иными словами, среди участников с ожирением  субъектов с МЗО оказалось достаточно много -  41.5%!  С возрастом частота  МЗО снижалась, а число людей с нормальной массой тела и метаболическими проблемами, наоборот, возрастало       (Eur J Epidemiol. 2016) .

     Сотрудники Отдела Медицины Университета Калифорния и еще 4-х Университетов  США совместно с учеными из Австралии и Великобритании  также изучали распространенность фенотипа МЗО среди лиц с ожирением.    Для исследования были привлечены  2748 человек с  ИМТ не менее  30.  Оказалось, что частота метаболического синдрома увеличивается с  возрастанием тяжести ожирения в 1,32-1,63 раз, а по мере   увеличения его продолжительности   - в 4.43-6,15 раз.  Авторы полагают, что МЗО  - это некое проходящее состояние на пути к серьезным  нарушениям кардиометаболического здоровья у людей с ожирением.   Основной вывод организаторов работы - субъектам с МЗО расслабляться нельзя ни в коем случае - снижение массы тела им столь же  необходимо, как и всем людям с ожирением    (J Clin Endocrinol Metab. 2016).

     Многие специалисты справедливо считают, что основную роль в этом процессе играет постепенное накопление в первую очередь висцерального жира. Вопросом этим занимались специалисты из  Эпидемиологического и Информационного Центра Сиэттла, США, совместно с врачами из Кореи и Японии.      В течение 10 лет группа врачей обследовали 85 человек в возрасте   34-73 лет.   Диагноз "ожирение" у участников  ставили на основании  азиатской шкалы ИМТ - при   его показателе свыше  25 баллов (в отличии от европейской шкалы, где таким порогом является 30 баллов). Метаболически здоровыми признавали тех, у кого было выявлено не более 2-х из 5 признаков метаболического синдрома, а метаболически нездоровыми - тех, у кого их было не менее 3-х.    За 10 лет 64,7% участников с МЗО превратились в метаболически больных: уровень инсулина у них    возрос в 2,45 раза,  антиатерогенного холестерола липопротеинов  высокой  плотности   снизился на 76%, а уровень висцерального (внутреннего) абдоминального жира возрос в 2 раза. Причем, у женщин весь этот комплекс   неблагоприятных изменений наблюдался в 5,4 раз чаще, чем у мужчин! У принимавших участие в исследовании, в основном женщин, увеличилось также и содержание подкожного абдоминального жира, но авторы работы считают эти изменения в большей степени косметическим дефектом, не играющим особой роли в нарушении метаболического здоровья    (Int J Obes (Lond). 2015).

        Последняя работа  на эту тему осуществлена в Отделе Эпидемиологии и Популяционного Здоровья Колледжа  Медицины Альберта Эйнштейна, Нью-Йорк, США совместно с учеными из Швеции и Тайваня. Авторы ее изучали   динамику распределения метаболических фенотипов ожирения у женщин в периоде постменопаузы.  Исследование продолжалось  6 лет и в ходе его   у 3512 женщин оценивали изменение ИМТ и их  метаболическое здоровье. В зависимости от 3-х групп ИМТ (норма. избыток массы тела и ожирение) и двух метаболических фенотипов (наличие либо отсутствие метаболического синдрома) все женщины были распределены изначально на 6 групп.      Авторы   отметили  выраженную  тенденцию к ухудшению метаболического здоровья по мере увеличения ИМТ и наоборот, улучшение метаболического состояния при снижении этого показателя: За  время исследования 34% женщин с МЗО перешла в группу метаболически нездоровых и, наоборот, часть участниц с ожирением и метаболическим синдромом на фоне похудения "оздоровились".  А вот среди женщин с нормальным весом с метаболическим синдромом при правильном   питании и сохранении  габаритов успешно перешли в группу   метаболически здоровых 52%  (Int J Obes (Lond). 2017).

     Частоту МЗО у детей изучали в  Клинике Педиатрической Эндокринологии, Анкара, Турция.      Всего было обследовано   1085 пациентов с ожирением в возрасте 6-18  лет (в среднем   11.1 год),  57.6% девочек. Метаболически здоровыми считались участники без  дислипидемий, инсулинорезистентности, стеатоза печени,  гипертензии.     Пациентов с МЗО оказалось 40,8%. Основные факторы, определяющие   метаболическое здоровье -    более юный возраст, менее значимый ИМТ, приверженность к активному образу жизни и потреблению  здоровой пищи  (J Pediatr Endocrinol Metab. 2017).

         Нельзя сказать, что все ученые с восторгом относятся к концепции МЗО.    В Августе 2016 г в международном журнале "Cell Reports" была опубликована статья сотрудников Каролинского Университета, Стокгольм, Швеция,   результаты которой послужили основанием для многочисленных публикаций в околонаучной литературе о том, что МЗО - миф. Каковы аргументы  авторов работы? Они полагают. что основной "козырь" сторонников   МЗО  заключается в том. что   адипоциты висцеральной жировой ткани метаболически здоровых людей с ожирением сохраняют чувствительность к инсулину и не склонны к экспрессии (проявлению) генов, участвующих в формировании комплекса кардиометаболических  нарушений и явлению адипозопатии.  Но дело в том, что   все  предыдущие результаты по исследованию МЗО были получены в условиях сравнительно низкого уровня инсулина - "натощак", что неправильно.   Авторы цитируемой работы   провели эксперимент на фоне повышенного содержания этого гормона, что имеет место в условиях ожирения и пищевой нагрузки (так называемый постпрандиальный,  т.е. "после еды" уровень инсулина).    В ходе исследования ими были  взяты   адипоциты белой висцеральной жировой ткани у людей с ожирением - метаболически здоровых (МЗО) или имеющих признаки метаболического синдрома, а также у метаболически здоровых субъектов, ожирением не страдающих.   Оказалось. что при воздействии инсулина клетки, полученные у людей с обоими фенотипами ожирения,  реагируют одинаково - в них происходит экспрессия (проявление) примерно одного и того же количества генов (71 и 52, соответственно, из 231 измененных); в адипоцитах худых метаболически здоровых доноров  такого явления не отмечено. Авторы делают вывод, что  ведущим фактором, определяющим реакцию на инсулин у лиц с ожирением с последующим развитием комплекса метаболических нарушений, является  жировая ткань. Иными словами, МЗО, с их точки зрения, быть не может  (Cell Reports, 2016).

     Остановимся все же на работах эпидемиологических, в которых диагноз МЗО у участников ставился  на основании  комплексного анализа клинических признаков кардиометаболических нарушений. Результаты этих исследований прямо противоположны: одни свидетельствуют об определенной пользе для организма феномена МЗО, другие, наоборот, признают его   вред.