Бариатрическая хирургия при ожирении

Бариатрическая хирургия

 У таких больных индекс массы тела зашкаливает за 40 единиц и обязательным элементом является присоединение других заболеваний.   Такое ожирение встречается у 3-5% населения экономически развитых стран и его   невозможно вылечить ни диетами и  физкультурой, ни лекарственными препаратами.  На сегодняшний день практически единственный выход для таких больных – использование метода бариатрической хирургии (далее - БХ), т.е. проведение специальных оперативных вмешательств. Основная цель таких операций – резкое ограничение  поступления в организм количества   пищи за счет  создания сужения в области верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, либо снижение всасывания  питательных веществ.  Объективной и хорошо изложенной информации на эту тему в Интернете предостаточно. В нашей статье мы ограничимся анализом последних зарубежных обзорных работ, где рассматриваются преимущества и  недостатки такого метода лечения.

    Последний обзор о результатах применения БХ   по сравнению с нехирургическими методами лечения ожирения составлен сотрудниками   Института Клинической Эпидемиологии и Биостатистики, Базель, Швейцария.   Авторы проанализировали базы данных  Medline, Embase, Cochrane Library до декабря 2012 г., отобрав 11 исследований с участием 796 человек.  Для лечения  привлекались больные    с ИМТ не менее 30 (30-52), а продолжительность наблюдения их  после операции составляла не менее 6 месяцев.  Перенесшие операцию потеряли в среднем на 26 кг больше (21-31 кг), чем контрольные больные, получавшие нехирургическое лечение.  У них в 22,1 раз был выше уровень ремиссии (ремиссия – период полного  исчезновения либо частичного ослабления) сахарного диабета и в 2,4 раза – выше уровень ремиссий метаболического синдрома, более выраженное улучшение качества жизни и снижение потребления различных медикаментов.    У оперированных в крови на 0,7 ммоль/л был ниже уровень триглицеридов, а содержание антиатерогенного холестерола липопротеинов высокой плотности – выше на 0,21 ммоль/л.   Различия в  показателях артериального давления и уровне холестерола липопротеинов низкой плотности были несущественны. С проведением операций не были связано случаев смерти от патологии сердца и сосудов либо каких-либо острых нарушений их функций.  Наиболее частым осложнением операции являлось развитие железодефицитной анемии (у 15% больных) и потребность в повторной операции (у 8%).  Авторы делают вывод об эффективности БХ для лечения ожирения  (BMJ. 2013).

    В Пеннингтонском Научно-Исследовательском  Биомедицинском Центре Луизианского Государственного Университета, Батон-Руж, Лос-Анжелес, США написан последний обзор   о влиянии БХ на аппетит и регуляцию массы тела.     Эффективность БХ для лечения ожирения и сахарного диабета 2  типа доказана, но продолжаются споры на тему, является ли этот метод «последним шансом» только для больных морбидным ожирением или он может быть также применен для предупреждения метаболических заболеваний у лиц с менее выраженным уровнем отложения жира. В последнее время проводятся многочисленные исследования по  сравнительной оценке этого метода по сравнению с нехирургическими.  Доказано, что хирургическое ограничение потребления энергии и последующее снижение веса являются важнейшими причинами  улучшения гликемического контроля. Снижается у таких больных и аппетит, но  вот механизмы этого явления не ясны. Показано, что после операции у больных меняется пищевое поведение, вкусы, пищевые пристрастия,   самоконтроль и т.д., но связь между этими изменениями и снижением аппетита не установлена. Не было подтверждено влияние БХ ни на  один из механизмов формирования аппетита, начиная от гормонов желудочно-кишечного тракта и заканчивая головным мозгом  (Obes Rev. 2015).      

   В Клинике Гастроинтестициальной Хирургии и Отделе Молекулярной Медицины и Хирургии Каролинского Института, Стокгольм, Швеция написан обзор по факторам риска и причинам смертности в течение первого года после хирургического лечения ожирения.  Авторы проанализировали  состояние людей, оперированных в Швеции в период  1980-2010 г.г.   Из 22487 перенесших операцию,  в течение года умерли 85 человек, т.е. смертность составила 0,38%. Пациенты погибали в среднем через 45 дней после операции и основными причинами  были сердечно-сосудистые и легочные осложнения – инфаркты миокарда, легочная эмболия, остановка сердца,  дефекты в области анастамоза (места сшивания разрезанных участков кишечника). Факторами, предрасполагающими к смерти, являлись принадлежность к мужскому полу, сахарный диабет, сердечная недостаточность, а также проведение операции открытым способом (не путем лапароскопии)   (Surg Obes Relat Dis. 2014 ) .

           В Институте Исследования Группового Здоровья, Сиэтл, штат Вашингтон, США и еще и еще 5 крупных медицинских учреждениях США изучали, как проведение операции БХ влияет на продолжительность жизни пожилых пациентов. Было обследовано 2500 человек  (74%  - мужчины), которым провели операцию в период   2000-2011 г.г., а в качестве контроля  привлечены  7462 человек, получавших иные методы лечения.      Участники обеих групп имели    возраст  в среднем 52-53 года и ИМТ 46-47. Среди оперированных за период наблюдения умерли  263 человек, а в контроле - 1277 человек. Смертность  среди перенесших операцию в течение первого года составила 2,4%, за пять лет – 6,4%, за 10 лет – 13,8%.  Смертность среди неоперированных за те же периоды  времени была   1.7%, 10.4% и 23.9%, т.е. в полтора раза выше.  Как полагают авторы обзора, эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что   проведение операции БХ у людей с выраженным ожирением существенно снижает их смертность, особенно в периоды 5-10 лет после операции  (JAMA. 2015).

     В Институте Медицины Университета Гетенбурга, Швеция изучали зависимость между БХ и долговременной ремиссией сахарного диабета и развитием микро- и макрососудистых осложнений.  Известно, что БХ вызывает ремиссию сахарного диабета вскоре после операции,  но отдаленных эффектов никто не изучал. Для исследования были привлечены 2010 больных, оперированных в период с 1987 по 2001 г.г., у 343 из них перед операцией был поставлен диагноз  сахарный диабет.  Контрольная группа включала 2037 человек, из них 260 с диабетом.  Сосудистые осложнения диабета фиксировали в течение 17-18 лет.       В течение 2-х лет уровень ремиссии диабета у оперированных больных составил 72,3%, а у неоперированных – только 16,4%.  Через 15 лет эти показатели по обеим группам составляли 30,4% и 6,5%, соответственно.   Частота микрососудистых осложнений была 20,6 на 1000 человек в год для оперированных и 41,8 – для неоперированных. Частота макрососудистых осложнений составила в среднем 31,7 и 44,2 на 1000 человек в год для больных указанных групп, соответственно.  Таким образом, проведение БХ у больных с ожирением и сахарным диабетом дает очень хорошие результаты не только непосредственно  после вмешательства, но и  в отдаленные периоды (JAMA. 2014). 

     В 2014 г. был опубликован обширный обзор по БХ, составленный  сотрудниками Центра Содействия Технологиям Здоровья Саутгемптонского Университета, Великобритания и опубликованный в авторитетном журнале Кокрановского Сотрудничества - международной некоммерческой организации, изучающей эффективность медицинских средств и методик путем проведения рандомизированных контролируемых исследований (Cochrane Database Syst Rev. 2014).   Авторы обзора проанализировали данные по ноябрь 2013 г, отобрав  21 работу  с участием 1798 прооперированных больных. В большинстве исследований наблюдение за пациентами продолжалось   12, 24 или 36 месяцев, в одном – 10 лет.  В семи было показано преимущество БХ по сравнению с нехирургическими методами коррекции ожирения,  в двух – повышение качества жизни, в пяти – эффективность лечения диабета.    Судя по данным пяти исследований, БХ не способствовала повышенной смертности.  Серьезные побочные эффекты описаны в пяти работах и частота их составляла от 0 до 37% у оперированных больных и от 0 до 25% - у больных, получавших иные методы лечения.   По данным пяти  отчетов, 2-13% больных потребовалась повторная операция. В статье также  обсуждаются преимущества и недостатки отдельных видов БХ вмешательств.       В целом авторы обзора позитивно относятся к данному методу лечения морбидного ожирения, хотя отмечают недостаток информации по его отдаленным последствиям    (Cochrane Database Syst Rev. 2014 ) .

    Еще один обзор и мета-анализ на тему эффективности и безопасности БХ был опубликован недавно сотрудниками Отдела Здравоохранения и Отдела Хирургии Вашингтонского Университета, Сент-Луис, США,  совместно со специалистами из Южной Кореи. Авторы проработали информации из баз данных      Medline, Embase, Scopus, Current Contents, Cochrane Library,   Clinicaltrials.gov с 2003 по 2012 г.г.  Из 25060 работ с участием    161756 больных в возрасте в среднем   44.56 года и ИМТ 45.62 критериям качества отвечали только 164 работы. Снижение ИМТ в течение 5 лет было в пределах 12-17. Осложнения развились у 7% оперированных. Уровень смертности у больных в течение 30 дней после операции составлял  0.08%, а в более поздние сроки -    0.31%. В целом авторы обзора делают вывод об эффективности метода, отмечая, что выявленный ими показатель     смертности оказался ниже, чем было указано в предыдущих обзорах (JAMA Surg. 2014).

    Итак. судя по данным последних обзоров, такой метод лечения морбидного ожирения, как бариатрическая хирургия, является высоко эффективным и достаточно безопасным.